晚产后出血定义

晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是指分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1-2周，亦可迟至产后42天内发病。临床表现为持续或间断阴道流血，有时是突然阴道大量流血，可引起失血性休克，晚期产后出血多伴有寒战、低热。

近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。北京、上海大医院的统计在0.17%～0.4%。剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。

晚期产后出血的原因

1、胎盘、胎膜残留

最常见的病因，多发生于产后10日左右，黏附在子宫腔内的小块胎盘组织发生变性、坏死、机化，可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，基底部血管开放，引起大量出血。

2、蜕膜残留

产后一周7天内正常蜕膜脱落并随恶露排出，若蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留在宫腔内诱发子宫内膜炎症，影响子宫复旧，可引起晚期产后出血。

3、子宫胎盘附着部位复旧不全

胎盘娩出后，子宫胎盘附着部位即刻缩小，可有血栓形成，随着血栓机化，可出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞，胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，内膜逐渐修复，此过程约需6-8周。如果胎盘附着面复旧不全，可是血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫大量出血。

4、感染

以子宫内膜炎为多见，炎症可引起胎盘附着面复旧不全及子宫收缩不佳，导致子宫大量出血。

5、剖腹产手术子宫切口裂开

多见于子宫下段剖腹产横切口两侧端，其主要原因有感染与伤口愈合不良。

（1）子宫切口感染：①子宫下段切口里阴道口较近，增加感染机会，细菌感染宫腔；②手术操作过多，尤其是阴道检查频繁，增加感染机会；③产程过长；④无菌操作不严格。

（2）切口选择过低或过高：①过低，宫颈侧以结缔组织为主，血液供应较差，组织愈合能力差;②过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，影响愈合。

（3）缝合技术不当：出血血管结扎松弛，尤其是切口两侧血管回缩，形成血肿;有时缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良，均影响切口愈合。

6、肿瘤

产后滋养细胞肿瘤或子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

晚期产后出血的症状

1、阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。剖腹产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后2-3周发生，经常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。

2、腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。

3、全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。

4、体征：子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。

如何诊断晚期产后出血

1、病史

产后恶露不干净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血，若为剖宫产术后，应注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，尤其应注意术后有无发热等情况，同时应排除全身出血性疾病。

2、症状和体征

除阴道流血外，一般可有腹痛和发热。双合诊检查应在严密消毒、输液、备血等及有抢救条件下进行。检查可发现子宫增大、软、宫口松弛，可以食指轻触子宫下段剖宫产者切口部位，了解切口愈合情况。

3、辅助检查

血、尿常规，了解感染与贫血情况，宫腔分泌物培养或图片检查，B超检查子宫大小，宫腔内有无残物，剖宫产切口愈合情况等。

血常规：了解贫血和感染情况。

B超检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。

病原菌和药敏试验：宫腔分泌物培养，发热时行血培养，选择有效广谱抗生素。

血hCG测定：有助于排出胎盘残留和绒毛癌。

病例检查：宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查。

晚期产后出血的治疗

1、少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素及子宫收缩剂。

2、已有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全这，应行刮宫术。刮宫前做好备血、建立静脉通路及开腹手术准备，刮出物送病理检查，以明确诊断。刮宫后应继续给予抗生素及子宫收缩剂。

3、疑有剖宫产后子宫切口裂开，仅少量阴道流血可先住院给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化;若阴道流血多量，可作剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小，炎症反应轻微，可作清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术；若组织坏死范围大，酌情座子宫全切除术或子宫全切术。

4、若应肿瘤引起的阴道流血，还应作相应处理。

晚期产后的护理

1、协助找出晚期产后出血的原因并处理。

2、密切观察产妇的生命征象、皮肤颜色、阴道出血量、宫缩状态、输出入量及意识状态。

3、尽量保持产妇在舒适、暖和的状态，更换干净床单并保持平整；帮助产妇获得充分的休息，失血过多者宜保持平躺姿势，以利心脏及脑部有足够的血液供应。

4、维持静脉输液通畅，必要时鲫鱼氧气。

5、提供产妇及其家属心理支持：

（1）护理人员应保持镇静的态度，采取迅速有效的观察，详细解释各种处理措施以减轻其焦虑。如果需要可以重复对产妇和家属解释说明。

（2）给予鼓励。让产妇知道自己正处于渐渐恢复中，并鼓励其说出内心的感受和对未来的关心。

（3）在可以的情况下，让产妇接触新生儿以促进亲子关系的建立。

6、产妇会因为失血而显得虚弱、无法照顾自己及新生儿或做家务，而需要家人或其他人协助；且出血会增加感染的机会，需让产妇和结束了解，除了注意个人卫生外，充分的休息及均衡的饮食摄取也很重要。

如何预防晚期产后出血

1、产后应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。再不能判断胎盘残留时，应进行宫腔检查。

2、剖宫产时子宫下段横切口应注意切口位置的选择及缝合，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂。

3、按照无菌操作要求做好每项操作，术后应用抗生素预防感染。