广东省茂名市电白区一婴儿小俊出生后第三天接种卡介苗，接种3个月后出现淋巴结肿大等卡介苗异常反应，今年7月11日抢救无效死亡。

一、接种疫苗腋下淋巴结肿大

昨天，小俊的母亲刘女士称，小俊于去年11月20日在广东省茂名市电白人民医院降生，出生后的第二天，小俊出现了湿疹、脓疱疹等皮肤问题。刘女士提供的照片显示，小俊面部、颈部有明显疹状物。

在11月22日，该院医生在小俊的左臂为他接种了卡介苗。刘女士说，“接种前我们曾经询问过，孩子有皮肤问题是否可以接种，医生告诉我们没问题。”刘女士说，小俊接种2个多月后，左侧腋下淋巴结肿大的症状。为了解病因，刘女士带着他辗转当地多家医院，均被诊断为淋巴结炎。

在3月21日，小俊第一次出现发烧症状，刘女士将其送往茂名市人民医院儿科。医生的诊断显示，小俊为接种卡介苗后引起的淋巴结炎。在该院住院治疗后，小俊退烧，但白细胞指数仍处于异常水平。之后的几个月，李女士带着小俊四处寻医，“但孩子的情况一直没有明显好转。”

刘女士回忆，今年7月9日，小俊的病情急转直下，“高烧达到了40多度。”她随即将孩子送往电白人民医院。入院记录显示，小俊被初步诊断为脓毒症、卡介苗引起的左腋淋巴结结核及腹泻病。7月11日凌晨，刘女士将孩子转院至茂名市人民医院，经抢救无效死亡。昨天，刘女士得到的尸检报告显示，小俊为左上臂注射卡介苗后并发肺、肝、脾等多脏器结核感染致多器官功能衰竭而死亡。

二、接种护士未持培训合格证

刘女士提供的接种登记表显示，小俊当日接种的疫苗为成都生物制品股份有限公司生产的卡介苗。卡介苗说明书显示，患湿疹或其他皮肤病患者为禁忌接种人群。刘女士提出质疑，“我的孩子有明显的湿疹和浓状疱疹，医生还是为他接种了疫苗，就是因为这个孩子才产生这么大的不良反应，最终死亡。”

在7月12日，刘女士就此事向茂名市电白区卫计局投诉。该局介入调查并对疫苗进行封存。

在8月1日，该局答复称，经调查，2015年11月21日，白电区人民医院护士岑某为小俊接种了第一针乙肝疫苗，护士陈某为小俊接种了卡介苗。两名护士均持有护士执业证书，但未持有《广东省预防接种规范门诊专业人员培训合格证书》，该局已对白电区人民医院下达卫生监督意见书，并对该医院违规行为进行立案查处。

三、同批疫苗未出现类似现象

昨晚，电白区卫生和计划生育局回应称，小俊接种的卡介苗，经查同批号该疫苗在其他地方使用未有类似现象。该院医务人员存在未履行和完善知情同意签字手续的情况；小俊之所以出现这种情况，从专业角度看，人体存在个体差异，有些人群属适宜接种体质，有些人群属不适宜接种体质，县区级医疗机构没有此类鉴定技术。

卫计部门将对事件涉及的接种人员依照《疫苗流通和预防接种管理条例》，依法作出相应处分，并将对全区医疗机构进行预防接种资格全面检查，要求具备预防接种资格后才能上岗操作，此外还将加强预防接种人员培训。