会阴Ⅲ度裂伤修补术粘膜瓣法

阴道切口 (2)剥离粘膜瓣 (3)缝合肛门括约肌

对合提肛肌 (5)手术完了，剩余粘膜瓣在肛门前突出

寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。

手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如痣疮样。此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。

3、注意事项

为了避免手术失败，必须注意下列事项：①感染引起伤口裂开，手术野即在肛门周围，手术者常需一指伸入直肠做指示，因此术前肠道准备，术前直肠内塞入纱布，肛指伸出后换手套，随即用酒精纱布由前向后涂擦肛门周围。缝合阴道壁前，伤口用消毒生理盐水冲洗一遍。如有出血或感染的可能性较大的患者，在缝合阴道壁时，可置橡皮条引流，保留48小时后抽出。②在分层法手术中直肠阴道瘘常发生在顶端，所以顶端的第一针和第二针缝合很重要。同时要游离足够的直肠面，以免缝线的张力过紧。③由于裂伤时间已久，括约肌萎缩或形成疤痕组织，常可导致括约肌功能不佳。因此，术前数日应在肛门皮肤皱褶凹陷处牵引括约肌，以了解功能情况;术时于该处再次试验括约肌，如括约肌无法缝合时，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，必须很好地将提肛肌及会阴体肌肉加以缝合，以便有效地控制大便。④术后虽然控制大便功能恢复，但外观上阴道口直连肛门，无会阴体。术时应注意缝合会阴体肌肉，可缝合二层，使阴道粘膜面和会阴皮肤面形成直角。⑤在屡次修补失败的病例，可采取皮下切断肛门括约肌的方法，以避免伤口的张力和肌肉痉挛。一般在5点钟处进行切开。临床实践证明，此法效果良好。

4、术前准备

手术时间：阴道修补术最好选择在生育任务已完成的妇女中进行。有咳嗽及贫血的患者应先对咳嗽治疗，并纠正贫血。手术时间选择在月经后，如术后即来月经容易造成伤口感染。

修补前一周开始服用琥珀酰磺胺噻唑，每日4次，每次2g。琥珀酰磺胺噻唑有消毒胃肠道及轻泻剂作用，可以预防感染并有利术后大便。如无琥珀酰磺胺噻唑 ，可口服链霉素每日1g，或新霉素每日1g。

在近绝经期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。

术前3日给无渣半流食。术前3日用0.25碘液冲洗阴道，每日二次。0.4高锰酸钾坐浴，每日2次。术前一日清洁灌肠。

5、术后处理

继续服用琥珀酰磺胺噻唑一周，或服用链霉素或新霉素。继续服用少量雌激素一周，避免在一周内发生撤退性出血。继续无渣半流食5天。

保持伤口清洁，用会阴酒精纱布垫，保留导尿管5日，大便后伤口用酒精擦洗。

术后禁灌肠。术后5日如仍无大便，可给与轻泻剂，双醋酚酊5mg或口服石蜡油30ml。如大便仍干燥，可用橡皮导管滑润后，沿后壁插入直肠，注入油剂30ml。为了避免直肠内大便充塞，每日可作一次肛查(必须用大量滑润剂)。

如阴道分泌物多，有臭味，表示阴道伤口有感染，可用热0.4高锰酸钾冲洗阴道。一般术后7天即可行高锰酸钾热坐浴，以利伤口愈合。

6、复发后的修补

复发的原因多因组织支持不够，或因雌激素缺乏，蛋白质营养不够，贫血、慢性咳嗽而影响了愈合。术后加强会阴锻炼很重要。锻炼的方法主要是缩紧直肠，憋住大便，或在小便时突然缩紧以中断小便。如必须再次手术，一般须在3-6月后，以待炎症和感染的消失。也可应用肾上腺皮质激素及抗生素进行治疗，以便提早手术时间。

会阴裂伤预防

针对致病因素，作好预防工作，多可明显降低患病率。预防工作如下：

①做好计划生育。多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂;②产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合;③第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术;④产褥期体育疗法，一般在分娩后第二天即可开始活动，使小骨盆的血液循环好转，改善局部肌肉张力，加强全身健康，并注意避免重体力劳动或持续性咳嗽。